RUSЧеловеческий фактор. 

djatlov

Человеческий фактор в Чернобыльской аварии несомненно имел место, но вот вопрос, в чем он заключался и как проявлялся в условиях, когда вы сидите на пороховой бочке, совершенно не подозревая об этом. И дело здесь совсем не в отдельных ошибках или неправильных действиях, а в общем настрое и культуре отношения к своим должностным обязанностям, или говоря более общо, к законам.

Эксплуатационный персонал начинается с головы, в данном случае с зам. Главного инженера АЭС А.С.Дятлова, а работа начинается с написания её программы. Программа испытания выбега турбогенератора в принципе была написана нормально, и работа действительно не ядерно опасна, но она очень необычна, и далеко выходит за рамки стандартных процедур на энергоблоке. Поэтому, конечно, программу следовало согласовать с Главным конструктором и с Научным руководителем реактора. Ничего бы это не изменило, но статус работы был бы совсем другой.
Кроме того, работа по этой программе не была состыкована с другими работами, выполняемыми на блоке в процессе его останова, и программа была написана так, как будто кроме неё больше ничего не делается. А между тем была запланирована еще одна не менее важная работа: снятие вибрационных характеристик турбины, ради чего приехала представительная команда с Харьковского турбинного завода (ХТГЗ) с целым автобусом сложной аппаратуры. Эти работы очень сильно пересекались между собой и их следовало четко разделить еще на стадии составления рабочих программ. Почему, например, нельзя было замер вибраций турбины выполнить тогда, когда шло перераспределение нагрузок между двумя турбогенераторами и один из них отключили? Зачем было оставлять эту работу на конец (что в других условиях было бы вполне естественно).
И еще. Реактор останавливается (автоматически) как только начинается выполнение программы, и после этого можно абсолютно не беспокоиться о режиме его охлаждения, 4-х насосов, находящихся на неотключаемом электропитании, за глаза хватит, а остальное к нему отношения не имеет. Но это так, когда реактор действительно заглушен. А пока он находится на мощности, то дело в корне меняется. Во избежание возникновения кавитации и срыва циркуляции теплоносителя должно быть соответствие между его расходом и мощностью реактора (чем ниже мощность, тем меньше допустимый расход), и оно определено в регламенте эксплуатации. Всего этого не учитывал Дятлов, вот как он об этом лихо пишет [Д22].
"Для программы выбега ТГ уровень мощности значения не имеет никакого, и мы с началом опыта реактор собирались глушить (см. п. 2.12 Программы). Согласно станционной Инструкции по составлению программ должна быть указана мощность. При составлении программы ясности не было, что будем выполнять непосредственно перед опытом, и установили 700…1000 МВт как максимальную, а не минимальную мощность."

Дальше идет работа смены (оперативного персонала), и головой здесь является в данном случае начальник смены блока (НСБ) А.Акимов. НСБ несет единоличную ответственность за все команды по управлению энергоблоком и никто не вправе вмешиваться в эту оперативную деятельность. Любой вышестоящий руководитель может вмешаться в его действия только одним способом: временно отстранить НСБ от управления блоком и взять управление на себя, если имеет на это право (лицензию на управление).
В этой своей деятельности НСБ руководствуется только письменными документами: инструкциями, регламентом, записями сменных заданий в оперативном журнале и рабочими програмами на проведение нестандартных работ. Все эти документы должны быть ему хорошо известны и до конца понятны. Никакие изменения не могут вноситься в них в процессе работы, все должно быть сделано заранее.
Вот бы, наверное, А.С.Дятлов надо мной сейчас посмеялся. Где ж это видано, чтобы такая идеальная схема существовала в реальной жизни. Но ведь именно в этом-то и все дело, именно здесь проявляется человеческий фактор. А эта идеальная схема прекрасно существовала в реальной жизни на американских, японских и немецких АЭС, про другие не скажу, не знаю, но думаю, что и там тоже.

Итак по-порядку. Начинать надо за две смены до Акимова с утренней смены 25.04.86. Когда мощность реактора была уже снижена до 50% поступил запрет от Киевэнерго на дальнейшее снижение мощности. Неужели для Киевэнерго это была большая новость, что 4-й блок ЧАЭС останавливается 25-го апреля 1986 г. на ППР. И они её не знали за год, за месяц, за неделю, да хотя бы за один день до этого, еще 24-го числа, а им потребовалось вмешиваться в оперативную работу на АЭС. Начальник смены станции (НСС) взял под козырек и дал соответствующее указание НСБ, которое тот немедленно исполнил, хотя у него в сменном задании написано совершенно другое, и он уже начал это другое выполнять.
Но и этого еще мало. В 14:00 персонал блока совершил уже первое нетривиальное действие по программе испытаний, отключил САОР. Это была последняя операция в подготовительной части программы, которая (вся) должна была быть выполнена до начала испытаний, и дальше работ по программе оставалось, со всеми инструктажами и рассаживаниями по местам на час, пол-часа, не более. Но тут диспетчер Киевэнерго сообщил, что запрет на снижение мощности продолжается, на неопределённый срок. НСС опять взял под козырек, а НСБ опять исполнил его указание, и энергоблок как бы завис "с открытым ртом" САОР уже отключена, а эксперимент еще не начат. НСБ с этим разбираться не стал, и предоставил это следующей смене (которая заступила в 16:00).

Следующая (вечерняя) смена Ю.Трегуба приняла энергоблок в стационарном состоянии на мощности 50% и находилась до самого конца смены в ожидании "указующего перста" от диспетчера Киевэнерго. А что до САОР, то не он её отключал, и отключена она была по программе испытаний, так, что формально претензий к нему предъявить нельзя. А то, что запас реактивности (ОЗР) равен 13,2 стержня (что на 1,8 меньше минимального предела, заданного в регламенте), ну так что с того, все равно ведь собираемся останавливаться, да к тому же уже началось разотравление так, что ОЗР будет возрастать. Конечно, формально это нарушение регламента, нужно было останавливаться немедленно, но ведь "указующий перст" не разрешает и работы по программам (с ХТГЗ и с Дятловым) еще над головой висят.
Интересно, а где все это время был А.С.Дятлов, и в чем же заключалась его роль как руководителя испытаний и зам.главного инженера АЭС? Этого он в своих воспоминаниях не говорит, а пишет обо всем происходившем как какой-то сторонний наблюдатель.

В 23:10 разрешение на снижение мощности, наконец, поступило и "процесс пошел", но тут уже началась ночная смена (с 00:00часов 26-го апреля). Смена А.Акимова приняла энергоблок, что называется на ходу, в процессе быстрого снижения мощности. Приняла на мощности 720 МВт со сменным заданием провести его останов с измерением виброхарактеристик турбины и испытанием выбега турбогенератора. Задание и без того достаточно сложное, так как обе эти работы касаются одного и того же (турбогенератора) и в значительной степени противоречат друг другу, а здесь еще поджимает время. Реактор снова начал отравляться, так что надо успеть выполнить обе работы пока еще есть достаточный запас реактивности.
По хорошему в этих условиях от выполнения одной из работ надо было бы отказаться, от какой? Для НСБ это неразрешимая дилемма, отказаться от снятия виброхарактеристик немыслимо, за этим стоит вся мощь ХТГЗ и за такую самодеятельность начальство "убьет", отказаться от выбега так же трудно, "сорвется эксперимент века" (на который затрачено столько усилий и отмобилизовано много народу). Этого не переживет Дятлов и тоже "убьет". Что делать?
Судя по некоторым признакам, Акимов видимо был склонен отказаться от испытаний выбега и собирался снизить мощность реактора с 700 до 200 МВт. И тут произошло непредвиденное. Оператор Л.Топтунов во время снижения мощности, при переходе с одной системы автоматического управления (ЛАР) на другую (АР) совершил оплошность и упустил мощность реактора почти до нуля. Подхватив её где-то там внизу, они вдвоем с Акимовым стали подниматься из этого провала. На это ушло и дополнительное время и дополнительно увеличилось отравление реактора.

Здесь опять уместен вопрос, а что же А.С.Дятлов, как он предлагал разрешить коллизию столкновения двух работ, которая (так же как и останов блока на ППР для Киевэнерго) не внезапно возникла, а существовала с самого начала (еще при написании программы)? А никак он не предлагал, он просто, как и полагается стороннему наблюдателю, как-бы (якобы) ушел на время с БЩУ, и его не было в этот ответственный момент принятия решения. Когда он, якобы, снова появился, мощность уже поднимали из провала.
О чем и как говорили Акимов с Дятловым и как взаимодействовали дальше, мы никогда не узнаем. Акимов перед смертью ничего не сказал, а Дятлову и свидетелям на суде верить в этом вопросе нельзя. В "идеальной схеме" А.Акимов должен был бы зафиксировать свой отказ от проведения испытаний выбега и стоять на этом до конца (независимо от последствий лично для себя). Но у нас все становятся героями только потом, когда надо ликвидировать последствия катастрофы, а не тогда, когда надо катастрофу предотвратить. Итак, мы можем опираться только на факты, и они таковы.

Несмотря ни на что (на состояние реактора) было принято решение испытания проводить, и только после измерения вибраций турбины. При этом были нарушены ОПБ, должностные инструкции оперативного персонала и регламент эксплуатации, а именно:
1) Существенно отклонились от рабочей программы, начальная мощность реактора 200 МВт вместо 700 МВт, установленных по программе, и заблокирована аварийная защита АЗ-5 по отключению двух турбогенераторов.
2) Предполагалось иметь в работе все 8 ГЦН, и расход теплоносителя превысит допустимый, установленный регламентом для мощности 200 МВт.
3) Работы считалось возможным проводить при запасе реактивности меньше предела в 15 ст.РР еще допустимого по регламенту.

Эти нарушения были отнюдь не формальными (как может быть казалось их авторам), а самыми что ни на есть значимыми. Даже если бы реактор был не взрывоопасен, т.е. удовлетворял требованиям ПБЯ и ОПБ, и ему было бы чихать на малый ОЗР, то первые два нарушения способны были привести к аварийным повреждениям, таким как разрушение ГЦН, пережог ТВС и т.д. Что касается третьего нарушения, то его следует рассмотреть подробнее.
Все остальные нарушения регламента , если они и были, это уже следствия принятого решения проводить испытания в условиях, когда делать этого было не надо. Это были попытки хоть как-то застабилизировать режим работы энергоблока перед испытаниями, в том неустойчивом состоянии, в котором он находился. Никакого отношения к произошедшей аварии эти нарушения не имели.


к карте сайта